今天，就來了解一下肘關節常見病的MRI圖譜詳解。
肘關節是人體中最易發生脫位的部位之一，年發生率約為0。006%～0。008%，其中49%可合併有骨折。肘關節治療中，MRI能夠幫助診斷與鑑別各類常見的肘關節病理型別。今天，就來了解一下肘關節常見病的MRI圖譜詳解。
影像檢查與解剖基礎
這些是我們所習慣正常的解剖結構。
成像序列：
T1：
在每個被研究的關節中，有一個T1序列，不僅要看解剖結構，還要看看骨髓。T2-fatsat影象將顯示骨髓異常，但T1可以幫助告訴我們實際發生了什麼。T1還用於MR關節造影術。
T2-fatsat：
T2將向我們展示大部分病理，無論是在骨髓，韌帶還是肌肉中，因為含水量高。它也可以用於軟骨成像。
梯度回波：
透過梯度回波，我們可以使用3-D薄層對軟骨和韌帶進行成像。
在MR協議中，我們在所有三個成像平面中進行T1和T2-fatsat。有時使用STIR。
MR-關節造影的適應症：
投擲者的UCL病理。
骨軟骨病變和修復。
遊離體。
當你研究肘部的解剖結構時，最好使用由內而外的方法。首先研究骨骼，然後繼續韌帶和肌腱，然後是周圍的結構。
肌腱附件。
常見的屈肌腱。
附著在內側上髁。
尺側副韌帶或UCL。
從內側上髁的下表面開始，向下延伸到崇高的結節，這是冠突的內側。
常見的伸肌腱。
起源於外上髁。
側副韌帶。
起源於普通伸肌腱附件的下方。
橫向尺側副韌帶。
這對於肌腱也是一個有點令人困惑的術語，肌腱也起源於常見的伸肌腱。它在橈骨頭後面向下擺動並附著在稱為旋後肌嵴的尺骨區域 - 見側位片。
二頭肌腱。
附著在橈骨結節上。
肱肌腱。
附在冠突上。
環狀韌帶。
附著在尺骨的S形切口的掌側，並圍繞橈骨頭延伸並附著在S形切口的背側。
易混淆的影像
1、假的小凸起
這是我們經常在冠狀影象上看到。它看起來像是一個骨軟骨病變，但是如果看一下矢狀點陣圖像，就會發現冠狀影象穿過了髁骨的後關節部分，因此，當肘完全延伸，橈骨小頭的一部分實際上是肱骨小頭的後面。在冠狀檢視上，我們將看到被軟骨覆蓋的橈骨頭，並且與髁骨頭的非軟骨覆蓋部分相對，其通常有些不規則。
2、假遊離體
另一個常見的發現是你在矢狀圖上看到的一小塊脂肪，看起來像一個小遊離體或軟骨缺失。如果我們觀察鷹嘴的關節面，可以解釋這一點。鷹嘴通常有兩片軟骨，中間有一小塊軟骨，裡面充滿了脂肪。
3、滑膜皺襞
有時可以看到關節外側的這種結構並且是一個皺褶。它可以是突出的，幾乎看起來像半月板。這是一種正常的結構，但有時它會變厚或不規則，可能是症狀的原因。
投擲動作引起的關節病
肘部作為鉸鏈點，我們可以看到humeroulnar和radiocapitellar聯合。另一個關節是近端橈尺關節，旋轉允許內旋和旋後。
投擲動作導致許多急性和慢性傷害。投擲動作期間起始階段，巨大的加速度，產生很大的外翻力量拉動肘部。
過度外翻導致內側的巨大張力試圖拉開關節（黃色箭頭），而側面將處於壓縮狀態（藍色箭頭）。在後側，它會引起沿鷹嘴頭部的剪下力（黑色箭頭）。
外翻過度綜合症：
所有這些力量構成了所謂的“外翻過載綜合症”，隨著時間的推移肘部受到非常特徵性的傷害。
內側的張力導致尺側副韌帶撕裂。
側面的壓縮導致頭狀骨的骨軟骨損傷。
後側的剪下力引起關節病。
外翻過度綜合徵的關節病：
由於外翻過載，在肱骨-尺骨關節的後內側部分存在剪下力。注意在T1W影象上看到的軟骨下硬化（紅色箭頭）。在T2W影象上存在軟骨下骨髓水腫和軟骨損失（黃色箭頭）。
下圖是20歲棒球投手的影象。
冠狀影象上有一個美麗的UCL前束，但注意到關節內側部分有骨贅形成（紅色箭頭）。當我們按照順序向下看，可以看到存在一小部分低訊號強度（黃色箭頭），這是UCL的一部分撕裂。
這是在X線片可以更好地觀察（黃箭頭）。
當我們看軸向掃描時，我們可以欣賞巨大的骨贅形成。請注意，
尺骨神經（藍色箭頭）緊鄰這些骨贅，這些可能指示尺神經出現病變
。
肘關節不穩定
肘關節有不同的不穩定階段，最後階段是脫位。
在第1階段，尺骨半脫位並且側尺側副韌帶撕裂。
在第2階段，有更多的損傷，其中冠狀突出於滑車，並且有更多的韌帶損傷。
在第3階段，冠狀突最終在肱骨後面以真正的脫位結束，可能撕裂尺側副韌帶，導致一個非常不穩定的浮動-肘部。
肘關節脫位：
這是一個患者肘部的側位片。X光片顯示關節積液（紅色箭頭）和冠狀突骨折（黃色箭頭）。
下面是MR：
冠狀圖片：
側副韌帶完全剝離（黃色箭頭）。橈骨頭是半脫位的。由於骨折引起的冠突骨髓水腫（紅色箭頭）。
矢狀面觀：
橈骨頭稍後有點半脫位（黃色箭頭）。大量積液和囊後破裂。
由於冠狀突的撞擊（紅色箭頭）導致的頭顱後側的挫傷。所有這些跡象都是後脫位的結果。
下面是一名23歲的男性，兩週前在滑板時摔到在伸出的手上。在體格檢查中，肘部的運動範圍減小，並且沿側面方向有壓痛。
矢狀面：
在肘關節後脫位伴有橈骨頭前側（紅色箭頭）和髁骨後側挫傷的骨髓水腫的特徵。橈骨小頭撞擊了小頭的後部。
橈骨頭後面的結構是環形韌帶。由於後脫位，它變得不規則和增厚的。
肱骨小頭OC病
慢性過度外翻可導致肘外側的骨軟骨病變。這是重複衝擊和剪下力的結果。
下面的射線照片是一名15歲的棒球運動員，有4年的肘部疼痛史以及最近一次鎖定。肱骨小頭有一個區域性透明度區和一些破碎，這是典型的小頭骨軟骨病變。
這對於頭狀骨的是典型的，鎖定可能是遊離體的結果。
MR-關節造影證實了骨軟骨病變。在肱骨和骨軟骨病變之間存在釓造影劑，這表明它是不穩定的。注意軸向影象上看到的碎片。
肱骨小頭的的骨軟骨病變常見於投擲和體操運動員（11-15歲），由於負重，他們會出現很多手腕和肘部問題。下面是一個20歲的體操運動員的另一個案例。
同樣，射線照片也有透明度區。MR-關節造影顯示冠狀檢視上的一些骨髓水腫。矢狀T1W影象顯示軟骨下骨異常，但片段不多。有一些軟骨變薄，但不是缺陷。這顯然是一個穩定的片段，沒有遊離體。
下面這些影象是一名年輕的棒球運動員，在14歲時出現肘部疼痛。T2W-fatsat影象顯示骨髓水腫，並且可能存在軟骨下骨折。然而他要繼續投擲，因為他三年後在17歲時才來就診。T1W影象顯示碎片（黃色箭頭），遊離體（紅色箭頭）。T2W影象表明片段不穩定，因為片段和肱骨之間存在高訊號。
在關節鏡檢查中，肱骨小頭骨軟骨有凹陷和不規則。
取出的遊離體。
然後執行OATS程式。OATS代表骨軟骨自體移植，從一些其他非承重骨中取出軟骨和骨頭，並轉移到肱骨小頭。在該患者中，軟骨取自膝蓋的非承重部分。
然後在肱骨小頭孔鑽和用自體骨和軟骨填充缺陷。在這裡，在肱骨小頭的孔填充有四塊骨頭和軟骨。肱骨小頭的對側是橈骨頭。
滑車的OC病變
下面這些影象是患有肘前疼痛的患者，最近沒有受傷。臨床診斷為肱二頭肌腱炎或二頭肌滑囊炎。冠狀MR影象的發現非常罕見。因此，這被稱為滑車的骨軟骨病變。注意小的囊性變化（白色箭頭）。還有一個小的軟骨缺陷。
滑車的骨軟骨病變通常見於年齡較小的患者，骨骼未成熟。在這種情況下，在側滑車中可以看到由於在血液供應不足的區域中重複過度伸展。它也可見於內側滑車，由於鬆弛和後內側平臺。
下面是一個不同的病人。請注意，這是一個年輕的病人，因為骨骺仍然開放。
外側滑車（黃色箭頭）有一個大的骨軟骨病變。注意軟骨下骨的水腫（紅色箭頭）。軟骨仍然完好無損。
尺側副韌帶
尺側副韌帶（UCL）位於內側，它有三個組成部分。
前束是最強的組成部分，是抵抗外翻力的主要限制因素。
在MR上，這是最重要的結構。
後束在鷹嘴上以扇形遠端附著。它形成了肘管的後部。
橫向束從鷹嘴延伸到鷹嘴，所以它沒有太多作用。
UCL（黃色）起源於共同屈肌腱原點正下方的內側上髁下表面。它附著在冠狀突內側的一個小程序，稱為高聳結節（sublime tubercle）。
在研究韌帶時，尤其是UCL，始終使用軸向影象。如果你看內側上髁，你會發現後束是一個薄的結構（藍色箭頭）。注意在肘管內的尺神經。後束形成肘管隧道的地板。支援帶覆蓋肘管。請注意，前束更厚（白色箭頭）。您可以看到前韌帶和後韌帶之間的區別，即使它們形成一條韌帶。走向遠端，我們會看到它們合併在一起以附著於崇高的結節。
下面的圖我們看到UCL的兩個連續冠狀影象。在近端部分（箭頭）看到一些高訊號是正常的。
注意它是如何牢固地附著在崇高的結節上並將其與下一個影象進行比較
。
請記住，UCL應該非常緊密地附著在崇高的結節上。在下面這種情況下它沒有，所以即使在這兩個影象上你也可以看出它有完全的撕裂。請注意，
崇高結節中存在一些骨髓水腫
。
UCL受傷的機制通常是慢性拉力，從而產生微型動力學。這可以在投手和其他投擲運動員中看到。撕裂也可以發生在伸出的手下降動作。最常見的是有完全撕裂，但有時會出現部分撕裂，很難看到。這就是為什麼在這些運動員通常執行MR-關節造影。
下面是一名18歲的棒球投手，內側肘部疼痛。看到區域性撕裂產生“T標誌”。
下面的影象，請注意，前束是完整的，並牢固地附著在崇高的結節上（黃色箭頭）。在接下來的兩張影象上，有一些軟組織水腫，後面有更多異常訊號（紅色箭頭）。所以我們懷疑後束的病理學。現在你記得軸向影象可能會有所幫助。
在下面軸向影象上，我們很好地看到前束是o。k（紅色箭頭）。它旁邊只有一些水腫。然而，後束不是o。k，有一部分撕裂。這種情況我們偶爾會在投擲運動員中看到，前束完整，肘部不穩定。他們以某種方式撕裂了他們的後束，導致疼痛。他們不需要手術，但它仍然可能讓他們在遊戲中停留很長一段時間。
下面是一名38歲的男性，已經舉重運動員20年。他抱怨間歇性肘部疼痛和砰砰聲。請注意，UCL是異常的，一些訊號非常高的區域表示部分撕裂。在外側有軟骨和軟骨下水腫。這是由於慢性部分撕裂導致的慢性不穩定繼發的關節炎。
透過將隧道放置在內側上髁中來完成UCL修復。它們對聳高的結節進行了操作，並在它們之間放置了移植物。
這張射線照片是一名26歲的職業棒球運動員，他曾進行過UCL重建。注意隧道（箭頭）。這種操作通常很有效。
MR影象，您可以看到內側上髁的隧道。
在儘管高低不平的冠狀影象幾乎看起來像一個正常的UCL。
下面的影象，我們看到修復後患者表現不佳的影象-骨的碎裂和移植物的破壞。在CT掃描中，更好地理解透過隧道存在裂縫。
外側副韌帶
這裡是外側副韌帶複合體的圖示。它由橈側副，側尺側副和環狀韌帶組成。
當您尋找橈側副韌帶時，首先要嘗試識別常見的伸肌腱，因為在它下面你會發現橈側副韌帶（黃色箭頭）。當你向後走時，你會看到LUCL——側面尺側副韌帶，它在橈骨頭後面掃過（白色箭頭）。環形韌帶通常難以與RCL區分開，但有時可以在矢狀MR-關節造影上識別。
我們可以從連續的冠狀位MRI影象觀察。
常見的伸肌腱起源於外上髁。在T1W影象上，肌腱應具有低訊號強度（黃色箭頭）。
1、外上髁炎
外上髁炎也稱為網球肘，但在95％的病例中，非網球運動員可以看到。這是由於常見伸肌腱的慢性應激，導致部分撕裂和肌腱變性。通常，橈側腕伸肌是所涉及的組成部分。在更嚴重的情況下，LCL會撕裂，這對保守治療的反應很差。
下面是一個典型案例。T1和T2W影象上都有增厚和異常的內在訊號。
常見的屈肌腱：
共同的屈肌腱起源於內側上髁。在T1W影象上，肌腱應具有低訊號強度（紅色箭頭）。
2、內側上髁炎
下面這是外上髁炎的對應物，也被稱為高爾夫球手的肘部。這裡涉及共同的屈肌腱。在矢狀影象上，很明顯它只是部分撕裂，這可能非常痛苦。
下面是有冠狀T1W和T2W影象。有部分撕裂，它非常廣泛。
小聯盟球員的手肘（Little Leaguer’s Elbow）：患臂內上髁骨質減少。
在這些情況下，我們通常會要影象求比，因為它可能非常細微。診斷是Little leaguer的肘部是由慢性壓力損傷引起的。在X射線照片，它看起來像一加寬的骨骺線，是由於在幹骺端軟骨向內生長。
在MR上，異常非常明顯。內側上髁和相鄰骨中存在骨髓水腫（黃色箭頭）。
Little Leaguer的肘部也被稱為內側性上瞼下垂，有些人稱之為骨骺溶解。
順便說一下，如果是急性創傷事件，這也可以稱為Salter-Harris I型骨折。
注意正常的尺側副韌帶（紅色箭頭）。在兒童中，外翻應力的薄弱環節不是尺側副韌帶，而是骨骺。
下面是另一種情況。這個病人年齡偏大。左上髁已經融合，但在右邊，古河仍然有點開放。
在MR上有骨髓水腫。請注意，
尺側副韌帶附著也有一些水腫，所以也有一些UCL的撕裂
。
下面是另外一個患者的不同影象。
二頭肌腱：
從肌腱連線處到徑向結節上的附著物。
遠端肱二頭肌肌腱的病理學很像跟腱的病理學。可以有退變，部分撕裂和完全撕裂帶或不回縮。以下是73歲男性的超聲影象，他們在舉起一個盒子時經歷了突然的疼痛和撕裂的感覺。在肘關節前方有前旋和旋後疼痛，前方有壓痛。
沒有瘀斑或可觸及的腫塊。在矢狀影象上，肌腱變厚，但遠端肌腱丟失。
在矢狀影象上，看起來肌腱完全是刺，但繼續下一個影象。
遠端肱二頭肌肌腱撕裂：
有完全撕裂，因為如果我們一直跟隨肌腱進入橈骨結節，我們可以看到肌腱不附著在那裡（綠色箭頭）。只有流體。
肌腱不縮回的原因是因為廣泛的萎縮性肌腱-也被稱為lacertus fibrosus -仍然完好無損（紅色箭頭）。
遠端肱二頭肌肌腱不僅插入到橈骨結節，而且還透過褶皺纖維進入前臂內側屈肌旋前肌塊的筋膜。
當腱膜也thorn時，肌腱縮回，並且由於收縮的二頭肌造成手臂明顯腫脹。遠端二頭肌肌腱撕裂是一種罕見的損傷。大約有5％的肱二頭肌受傷。這是肘部彎曲時手臂突然伸展的結果。近端肱二頭肌腱撕裂更常見。
通常是
二頭肌的長頭完全撕裂
。
下面這是另一個例子。在T1W影象上有一些增厚和一些中間訊號。這可能是肌腱變性，但總是看T2W影象尋找撕裂。在這種情況下，有部分撕裂。
下面是另一種情況。在矢狀影象上，我們不確定可能的撕裂。也許只有一些肌腱炎或肌腱炎。軸向影象顯示部分撕裂（紅色箭頭）。始終確保你的軸向掃描一直到結節，因為你太早停止，就像在這種情況下，你只會看到增厚的肌腱和一些液體，但你不確定可能的撕裂。
下面是一個簡單的案例，因為肌腱縮回，最好在矢狀影象上看到。因此，
纖維束也必定被撕裂
。
3、橈骨肱二頭肌的滑囊炎
橈骨肱二頭肌的滑囊炎Radiobicipital bursitis。
以下是患者的矢狀和軸向影象，該患者被轉診給整形外科腫瘤外科醫生，用於肘部附近的腫塊。肱二頭肌肌腱有部分撕裂（箭頭），該結構是
橈骨肱二頭肌的囊
，所以這是一個滑囊炎。
請記住，
肱二頭肌肌腱沒有腱鞘，因此腱鞘炎是不可能的
。
法氏囊內低強度結構的鑑別診斷是：
滑膜軟骨瘤病，PVNS和米粒體。在任何滑膜襯裡的關節或滑囊中，這些米粒體可以由於滑膜肥大的慢性炎症而形成。絨毛會長大，血液供應變得壞死，落入關節或囊中。它們被稱為米體，因為當你開啟關節時，它們看起來就像米飯。
下面是另一種情況。左側影象中的白色箭頭指向滑囊。請注意，二頭肌是完整的。骨間囊（紅色箭頭）。有時這些腫塊會模仿腫瘤，或者當它們變得非常大時會對橈神經產生衝擊。
肱肌腱：
肱肌起源於肱骨前部的下半部分，靠近三角肌的插入。它比二頭肌更深，是一種協助二頭肌彎曲肘部的增效劑。厚韌帶插入尺骨冠突的前表面。
在矢狀面上，比較肱肌腱（黃色箭頭）和二頭肌腱（紅色箭頭）時，注意肱肌幾乎都是肌肉。它只有一個非常短的肌腱遠端。
慢性撕脫傷
這張照片是一名68歲的女性，大約10年前她的手臂受傷，現在該手臂疼痛加劇。
X光片：尺骨的皮質是不規則的，並且在68歲的女性中存在潛在的骨異常的問題，例如骨腫瘤。
MRI：肱二頭肌肌腱用紅色箭頭表示，表現出肌腱變性和部分撕裂。
然而，當我們觀察在冠突上插入肱肌腱時，在脂肪抑制的T2W影象上看到有大量骨髓水腫的肌腱撕裂。事實上，這是一種慢性型別的撕脫傷，部分撕裂肌腱。骨反應可以模仿侵襲性骨病變。
下面另一種慢性撕脫傷，被送到腫瘤外科醫生，因為擔心可能的近端皮質骨肉瘤。
但是MR透露了以下內容：
病變位於背闊肌肌腱插入肱骨（黃色箭頭）。
骨髓有一點點高訊號，但看起來不那麼異常。
肌肉也受傷（紅色箭頭）。
慢性撕脫傷在青少年中很常見，但在老年患者中也可見。
問題是他們可能模仿感染或腫瘤。
MRI序列圖：
神經病變
尺神經：
在這裡，我們看到了肘管內的尺神經。尺骨側支帶的後帶形成隧道的底部，而支援帶形成屋頂。
該患者有尺神經神經病變。肘管綜合徵是一種常見的周圍神經病變。它產生於肘管內尺神經，其中該神經傳遞肘管支援帶的下方的壓縮。
肘管綜合徵的可能原因：
過度使用。
由於纖維組織中的先天性鬆弛，尺神經半脫位。
肱骨骨折伴遊離體或愈傷組織形成。
由上髁或鷹嘴引起的關節炎。
存在肌肉異常。
軟組織腫塊：神經節，脂肪瘤，骨軟骨瘤，繼發於類風溼性關節炎的滑膜炎，感染（例如結核病）和出血。
當他們將尺神經帶出隧道時，他們把它放在哪裡，它可以是皮下，肌肉下或肌肉內。
因此，當我們回到影象時，您會發現很難找到神經。任何這些皮下結構都可以是轉位神經。一種方法是遠端跟隨結構，直到你發現遠端的尺神經位於由脂肪包圍的前臂近端的正常位置。然後當你向近端跟隨它時，你會發現這是皮下移位。
在這種情況下，有神經炎。神經增大。在T2W影象上有高訊號。另一個標誌是在矢狀影象（箭頭）上看到的束的不均勻擴大。
橈神經：
在橈骨頭水平可以最好地識別橈神經，在那裡你可以看到橈骨隧道中的淺表和深支（箭頭）。這是尋找橈神經的非常一致的地方。
深分支形成後骨間神經，穿過Frohse拱門（箭頭）的旋後肌。
在下圖可以看到，在左上方T1W影象中，伸肌中存在高訊號脂肪，肌肉體積減少，這表明脂肪萎縮。右上方的軸向影象顯示了旋後肌中更近端的質量。
矢狀影象證實這是
脂肪瘤
。因此萎縮是骨間後神經受壓的結果，骨間後神經是橈神經的一個分支。
中位神經：
正中神經落後於Lacertus纖維，即肱二頭肌的腱膜並穿透旋前肌。
失神經支配：
當神經炎或神經受壓時，神經病理可表現為神經增厚。神經病理學的次要徵象是
肌肉水腫和/或萎縮的去神經支配
。在這種情況下，T1上有高訊號的慢性萎縮，這是不可逆轉的。在早期或亞急性去神經支配中，突出的徵兆是在T2W影象上具有高訊號的水腫並且是可逆的。
下面是一名患有馬凡氏綜合徵的48歲男性，右手無力突然發作。這是亞急性去神經支配的一個很好的例子。關於T1W影象的注意事項，沒有萎縮。只有T2W影象上的水腫。這是由於近端橈神經病變所致。
軟組織腫塊
在肘部周圍可以發生各種軟組織腫塊，這在其他地方也可見。
如果您無法做出具體的診斷，只需將腫塊稱為不定性進行活組織檢查，因為在很多情況下您無法確定診斷。
下面影象顯示一個橢圓形病變，看起來像一個神經鞘瘤，因為它是長形生長，看起來好像它跟著神經，但它一個11歲男孩的滑膜肉瘤。只有在確定特異性診斷如滑囊炎，AVM，脂肪瘤，PVNS或囊腫或血腫時才進行診斷。
下面是一名37歲的男性，在急診科就診時出現疼痛，腫脹和左肘腫塊，過去3周內一直在增加。在MR上，在內側上髁上方看到腫塊。訊號非常不均勻，增強也是如此。根據MR結果，您仍然需要稱這種腫塊性質待定。
最終的診斷是基於高巴爾通體的貓抓病（cat scratch disease based on high Bartonella henselae titers）。
下面裡一個26歲的女性，在滑車上區域的腫塊的影象。它看起來非常均勻的囊腫。
增強掃描後，注意到矢狀超聲影象上MRI的不均勻增強和突出的內部血管分佈。
所以這不是一個囊性腫塊。再次被診斷為不確定包塊。活組織檢查的最終診斷是淋巴瘤。
下面是一個神經鞘瘤影象，看起來像滑膜肉瘤。
來
源丨好醫師
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