體檢發現尿蛋白，腎真的出問題了嗎？

原創夏福權醫學界風溼與腎病頻道

又複習了一遍生理知識！

說起尿常規這項檢查，我想在座的並不陌生。它是臨床上三大常規化驗之一，但常見並不代表就可小視。咱們不妨拿起尿常規報告單看看，它裡面有一個非常重要的專案，即“尿蛋白”。像尿蛋白出現陽性，一般會有“+、++、+++、++++”這樣的結果來表示，這究竟有什麼意義？為什麼會出現蛋白尿？在臨床上又該往哪些疾病方面去考慮？您是否也存在著這方面的疑慮呢，那就跟著我繼續往下看吧！

蛋白尿從何處來？

在生理狀態下我們的尿液是不會出現蛋白或者僅有極微量的白蛋白排出，如1天之內小於30mg，這屬於正常現象，幾乎可以忽略不計。這究竟是誰的功勞能將蛋白控制在體內且不透過尿液往外排呢？這主要得益於我們雙側腎臟內的數百萬個“腎小球”。怎麼去形容它的重要性呢？就如同我們的房子是由一塊塊的“磚頭”所構成，那麼我們的腎臟也是一樣，它最基本的功能結構其實就是如上所講到的“腎小球”。

這個腎小球真不簡單

從微觀結構來講，我們的腎臟是由腎單位、腎小球旁器、腎間質、血管以及神經所組成。腎單位可包含腎小體和腎小管兩部分，注意，這個腎小體就是由“腎小球”和腎小囊兩部分所構成。看到這大家是不是對腎小球有點感興趣了？其實我們可以把它理解成一個由入球小動脈、出球小動脈、弓形動脈、小葉間動脈等細小動脈所組成的一個團狀血管結構。注意，這些毛細血管壁多數是由內皮細胞、基底膜和髒層上皮細胞（足細胞）構成，正是因為它們的存在，就構成了一張具有“半透膜”性質的濾過膜。

排出代謝物，就靠它！

咱們腎小球主要的功能是什麼？主要是起到一個濾過作用，它的濾過功能是我們人體代謝產物排出的主要方式。而它發揮濾過功能就是得益於上面講到的這個“濾過膜”。下面我們再來分析一下內皮細胞、基底膜和髒層上皮細胞分別有何作用，先說這內皮細胞，它呈扁平狀的覆蓋在毛細血管壁的腔側，胞體佈滿小孔。

內皮細胞主要是起到抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物質的作用。再來談談這基底膜，它一共可分為三層，中層為緻密層，富有帶負電荷的涎酸蛋白，內外層比較稀疏，我們稱之為疏鬆層，富含陰離子硫酸肝素。基底膜對維持正常的腎小球結構、固定鄰近細胞及構成濾過屏障起著重要的作用。最後來看看髒層上皮細胞，也就是足細胞。它是終末分化細胞，透過稀疏的足突附著於基底膜上，而足突的間隙則由一層膜所封閉。

那麼就有科研團隊透過研究發現，這足細胞有多種的裂隙膜蛋白，如Nephrin、Podocin等，這些蛋白質分子相互插入就構成了腎小球濾過屏障的分子篩，它就能防止我們體內的各種中、大分子量蛋白質漏出，而一旦這些裂隙蛋白出現缺乏或者突變這個分子篩就失效了，這種狀態下就會引起大量的蛋白尿。所以我們的腎臟雖然只有小小的一個拳頭大，但卻是巧奪天工，麻雀雖小，五臟俱全。

屏障損傷，尿蛋白即可陽性

濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，主要為糖蛋白，這些帶負電荷的物質會排斥帶負電荷的“血漿蛋白”，限制它們的濾過。因此腎小球濾過屏障作用主要包括分子屏障和電荷屏障。如果因疾病的因素導致任意一個屏障的損傷均可使大量的高分子量蛋白漏出，當超過近端腎小管重吸收能力時，這些蛋白即可出現在終尿之中，這時候化驗尿常規時即可提示陽性。

蛋白尿會與哪些疾病相關聯？

上面透過詳細的理論分析，下面我們再來結合臨床，也就是說當出現蛋白尿時，我們該作何考慮呢？

其實從大方向來講，無非就這四種情況：

一、蛋白來源於腎小球，這也是臨床上最為常見的型別，那麼分別有哪些腎小球疾病會引發蛋白尿呢？具體如腎小球腎炎、IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病、微小病變型腎病等，這種型別所漏出的尿蛋白量往往還比較大，多於3。5g/d，其蛋白的成分以白蛋白等中大分子為主。

二、蛋白來源於腎小管，也就是說由於疾病原因導致我們的腎小管出現了病變，這就會導致它重吸收蛋白的能力出現下降，使得正常從腎小球濾過的小分子蛋白沒能有效地被腎小管重吸收，這種型別的蛋白量一般小於2g/d，具體可見於腎盂腎炎、間質性腎炎、腎小管性酸中毒、汞鎘鉍等重金屬中毒引發的腎損害。

三、溢位性蛋白尿，上面我也講到，腎小球的分子屏障和濾過屏障主要是起到防止體內中大分子的蛋白質漏出，但其實血液迴圈中存在著大量的可以從腎小球自由濾過的小分子蛋白，這些小分子蛋白在經過腎小管時往往會被重吸收回去，但如果因疾病的原因這些小分子蛋白超過了腎小管的重吸收極限，從而透過尿液排出體外，具體可見於多發性骨髓瘤引起的輕鏈尿、橫紋肌溶解引起的肌紅蛋白尿、溶血引起的血紅蛋白尿。

四、組織性蛋白尿，具體可見於腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病向尿液中分泌蛋白質從而引發蛋白尿，這種型別尿蛋白含量一般比較低，多數小於0。5g/d，很少大於1g/d。

當出現蛋白尿了，該如何應對？

這就說到解決辦法了，但尿常規提示蛋白陽性就想要直接定性診斷那未免太過侷限，而且也可能受到標本的影響，這時候其實可以動態複查尿常規並進一步做尿微量白蛋白檢測、尿蛋白/肌酐比值、24小時尿蛋白定量，且結合具體病史、症狀、體格檢查來系統的評估。

這時候可有兩種結果：

一、僅僅是單純的生理性蛋白尿，也就是說並不是由於臟器病變引發，如功能性蛋白尿、體位性蛋白尿。

二、確實是病理性蛋白尿，這時候具有腎穿刺適應證的及時進行穿刺，明確病理，然後對症用藥。如是由急性腎損傷、腎盂腎炎、尿路腫瘤、多發性骨髓瘤、橫紋肌溶解、溶血等繼發因素引起的，那積極治療原發病，原發病控制了蛋白尿自然好轉。

蛋白尿只是個症狀，不能算是診斷名詞，所以我們需要像名偵探柯南破案一樣，針對蛋白尿發生的原因進行抽絲剝繭，最終揪出引起蛋白尿的真兇，這就是蛋白尿的臨床診療思路。

參考文獻：

［1］高娃，孫德珍。蛋白尿的產生與損害腎臟機制及定量檢測研究進展（J）。內蒙古醫學雜誌，2005，37（11）：1051-1052。

［2］王華斌，劉蕊。人群白蛋白尿發生率及影響因素的研究進展（J）。中華檢驗醫學雜誌，2014，12（37）：973-975。

［3］陳楠，陳佳韻。重視微量白蛋白尿的篩查與診治（J）。實用醫學雜誌，2005，1（1）：17-19。