近日，Fabiano A Gomes及其合作者在Bipolar Disord。發表了一篇文章，對雙相障礙治療中循證學證據與實踐脫節的現象進行了討論，並分析了潛在的原因——

為什麼雙相障礙的治療經常「無視」證據和推薦？| 專家視角

2021-07-26

本文作者（以下簡稱「我」）認同上文中的顧慮，即治療雙相障礙時，持續使用那些未獲推薦甚至禁用的治療手段可能帶來問題。然而，針對作者列舉的抗抑鬱藥單藥治療雙相障礙的例子，我個人持不同觀點。

我當然瞭解抗抑鬱藥治療雙相抑鬱時的潛在風險，包括誘發轉躁、心境不穩、惡劣心境及自殺傾向等。2018年CANMAT/ISBD指南不推薦使用的治療手段中，抗抑鬱藥單藥治療赫然在列。

然而從嚴格意義上講，這一觀點對雙相 I 型障礙成立，但對雙相 II 型障礙並非如此。

如果仔細看CANMAT/ISBD指南，你會發現舍曲林單藥治療及文拉法辛單藥治療均被推薦為雙相 II 型抑鬱的二線治療，氟西汀單藥治療為三線治療。

表1 CANMAT/ISBD指南針對雙相 II 型抑鬱的治療推薦（Yatham LN， et al。 2018）

a 針對純抑鬱（無混合特徵）患者

中國研究者開展的一項納入11項研究、共692名雙相 I 型及 II 型患者的meta分析顯示，長期（≥4個月）使用抗抑鬱藥，無論單藥治療還是與心境穩定劑聯用，預防新的抑鬱發作的療效均顯著優於安慰劑，且不升高心境轉為躁狂/輕躁狂的風險。

亞組分析顯示，相比於雙相 I 型患者，雙相 II 型患者接受抗抑鬱藥治療的獲益更大，風險也更低。第一代抗抑鬱藥單藥預防抑鬱發作的療效與心境穩定劑單藥治療相當，但轉躁風險顯著更高；第二代抗抑鬱藥單藥預防抑鬱發作的療效顯著優於心境穩定劑單藥治療，且不顯著升高轉躁風險。

並且，抗抑鬱藥單藥治療的療效（需治數［NNT］ 3。3）優於抗抑鬱藥聯用心境穩定劑（NNT 12。5），很可能是因為心境穩定劑的存在抑制了抗抑鬱藥的療效。

考慮到雙相 II 型患者的抑鬱發作經常持續很長時間，且常常對一系列心境穩定劑及非典型抗精神病藥治療反應不佳，抗抑鬱藥單藥治療可能是一種有用的治療手段。

圖1 三類抗抑鬱藥在不同型別抑鬱發作治療中的角色（Terao T， et al。 2021）

圖1展示了抗抑鬱藥治療單相抑鬱、雙相 I 型抑鬱發作、大部分雙相 II 型抑鬱發作以及一小部分雙相 II 型抑鬱發作的效果。儘管meta分析顯示SSRIs、SNRIs、TCAs的療效沒有顯著差異，但圖1對差異進行了放大。

首先，針對雙相 I 型及大部分雙相 II 型患者，需要使用經典心境穩定劑（和/或非典型抗精神病藥），而SSRIs或SNRIs（而非TCAs）可與心境穩定劑聯用。

然而，心境穩定劑可能抑制SSRIs及SNRIs的抗抑鬱療效。因此，

對於一小部分（如，無混合特徵的純抑鬱發作，既往無轉躁或啟用綜合徵史）雙相 II 型患者，可以考慮謹慎使用SSRIs單藥治療，SNRIs或許也可以，但TCAs不可以。

SSRI的轉躁風險低於SNRIs和TCAs，而SNRIs的風險又低於TCAs。如果患者出現了啟用綜合徵，或已經轉躁，則應停用抗抑鬱藥，並啟動心境穩定劑治療。

並且，雙相 II 型本身就是一組異質性的診斷。例如，一些患者所謂的「輕躁狂」其實並不存在，進而導致雙相 II 型的過度診斷；這一部分患者至少可以在治療早期使用抗抑鬱藥單藥治療。

未來有必要進一步開展研究，以更全面地理解心境穩定劑、抗抑鬱藥及抗精神病藥針對雙相 II 型的效應，尤其是這些藥物之間的互動作用。

文獻索引：Terao T。 Should medications with little or no efficacy be prescribed when treating bipolar disorder？ Bipolar Disord。 2021 Oct 7。 doi： 10。1111/bdi。13141。 Epub ahead of print。 PMID： 34619010。