作者 | 徐奕勝

單位 | 贛南醫學院第二附屬醫院檢驗科

【案例經過】

10月13日下午閒來無事，便瀏覽當天的血常規結果，當看到75號標本時，此結果引起了自己的注意。如圖1，患兒，女，1月，臨床診斷：暫無。

圖1

WBC：7。49×109/L，淋巴細胞比率：70。4%，中性粒細胞比率：8。4%，單核細胞：18。3%，嗜酸性粒細胞：2。8%，嗜鹼性粒細胞：0。1%，RBC：4。11×1012/L，HGB：116 g/L，MCV：88。3 fL，PLT：288×109/L，C-反應蛋白：0。35g/L

很多老師看到這，覺得這不是挺正常的結果嗎？患兒出生1月，血常規結果顯示只有淋巴細胞比率稍高，這也在情理之中呀，畢竟患兒還在嬰兒期。

我們知道淋巴細胞與中性粒細胞有2次交集，其兩者數量會大致相等［1］，如圖2所示，分別為6—9天和4—5歲（注：不同的教材有不同的時間段劃分，但基本不會相差太大）

圖2

根據白細胞數量的生理變化圖形，該患者淋巴細胞比率稍高，可以理解。那問題會出在哪裡呢？不急，我們再來看看細胞散點圖及Q-Flags，如圖3、4

圖3

圖4

WBC散點圖報警資訊：中性粒細胞減少、淋巴細胞增多、單核細胞增多、原始/異常淋巴細胞？Q-Flags中原始/異常淋巴細胞的相關係數達120（閾值為100，超過即顯示紅色）。

檢測該患兒血常規的儀器為sysmexXN——1000，報警資訊給的提示會不會是淋巴細胞的問題呢？

答案是否定的，自己並未將注意力放在淋巴細胞上，原因為患兒處於嬰兒期，淋巴細胞比率本來就比正常成人稍高，且淋巴細胞對於病毒等感染容易出現形態上的變化，故儀器會認為該淋巴細胞為異常淋巴或異型淋巴細胞。

（例如：兒童EB病毒感染時，在血塗片鏡檢可見＞10%的異型淋巴細胞，就可以很好的說明淋巴細胞對於病毒感染，其形態出現的典型變化。）

自己的注意力和懷疑全部放在了血小板上，斷定該患兒的血小板結果288×109/L為假的結果。

根據自己對我院的新生兒（出生後滿28天）、嬰兒期（0~1歲）血常規中血小板數量的分析與總結，發現此年齡段的正常患兒（是指ITP等血液病患兒除外），其血小板總數很少低於350×109/L，基本維持在（350~600）×109/L。當出現急性呼吸道感染時，有的血小板甚至可達到（600~900）×109/L。

於是跟實習生講解該結果不可信，血球儀Q-Flags一欄中PLTClumps？（血小板聚集）雖未報警，但仍不能排除自己對此結果的懷疑，需推片鏡檢見真假。

不出所料，鏡檢在低倍鏡下瀏覽時，果真發現了血小板聚集！如圖5

圖5

最讓自己好奇的是可見一大塊的聚集，如圖6，且該聚整合明顯的條狀帶，血小板聚集之處周圍還可見較多的白細胞。

圖6

【案例分析】

由此，根據工作經驗的累積加上血塗片的鏡檢，可推定：

（1）患兒血小板288×109/L為假性正常的結果，真實的血小板數值應該還更高。

（2）血小板聚集可見一條狀帶分佈，考慮血常規標本中存在肉眼不可見的微小凝塊，由於凝塊聚集，便“拉攏”附近的白細胞。

此過程可形象的比喻下：面板出血後，血小板聚集在傷口處附近，形成一個網狀結構（或者說條狀帶），堵住傷口裂縫，而周圍的白細胞也會跟隨著一起參與這止血的一個過程中來。

（3）儀器在搖勻後吸取標本時，取樣針正好巧妙的避開了該微小凝塊血絲，故儀器未報警吸樣錯誤。

（4）該微小凝塊，很大機率是一種聚集後血絲，肉眼不可見，儀器也並不一定可檢出，但顯微鏡鏡檢可能看到一種條狀帶分佈的聚集塊。

（5）患兒年齡為1月，我們知道新生兒、嬰兒期的患兒，兒科護士在進行採血時，由於部分患兒靜脈細小、淺表不可見、採血過程患兒動作幅度大，造成採血難度極大，有時雖能一針見血，肉眼可見回血，但血流速度極慢，幾乎是一滴一滴的流進採血管。

在此過程中，止凝血的相關步驟很大機率已被啟用，即便是有EDTA-K2抗凝，但採血過程中早已形成微小血絲凝塊。

（6）該患兒結果如若糾正其血小板數，鏡下未見異常血細胞形態，結合臨床病情，應首先考慮為感染導致的血小板反應性增多，此為機體的正常應激現象。

（7）有研究發現，在對兒童反應性血小板增多症191例臨床分析中，反應性血小板增多症在住院兒童中發生率為16。17%，在新生兒、嬰幼兒及＞3歲住院兒童患病率分別為17。67%、20。64%、9。04%。［2］反應性血小板增多症是住院兒童常見併發症，最多見於嬰幼兒及新生兒。

【知識延伸】

1、血小板增多症分為：原發性血小板增多症（ET）和反應性血小板增多症（RT）。［3］

原發性血小板增多症為造血幹細胞克隆性疾病，外周血血小板技術明顯增高而功能異常，骨髓中巨核細胞增值旺盛，50%~70%病人有JAK2V617F基因突變［4］，此病在兒科罕見。

反應性血小板增多症是由於各種血液或非血液疾病刺激巨核細胞生成所致，是兒科臨床中常見的繼發性血小板增多症。

2、反應性血小板增多的常見誘因：感染、貧血、組織損傷、自身免疫病（川崎病、炎性腸病、多發性動脈炎等）、藥物以及脾切除等因素都可繼發血小板增多，而其中感染佔主要地位。

【總結】

最後，在實際工作中，經驗的累積尤為重要，對於某一類人群及某一病種，需多加留意其結果，並加以總結、歸納、分析，相信你也可以從工作中找出那些“你以為的正常，只是儀器讓你以為的正常”結果。

【參考文獻】

［1］許文榮，林東紅。臨床基礎檢驗學技術［M］。北京，人民衛生出版社，2015：47

［2］琳舒，趙金華。兒童繼發性血小板增多症191例臨床分析［J］。交通醫學，2010，24（2）：194，198

［3］江載芳，申昆玲，沈穎。諸福棠實用兒科學下冊［M］。北京，人民衛生出版社，2015：1899

［4］葛均波，徐永健，王辰。內科學第9版［M］。北京，人民衛生出版社，2018：598

END

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編輯：徐少卿 審校：陳雪禮