全膝關節置換術（TKA）是目前治療終末期膝關節骨性關節炎最有效的一種手術治療方式。在TKA手術中，因大量軟組織及骨組織的去除，TKA患者往往伴隨著劇烈疼痛，疼痛不僅嚴重限制了患者術後膝關節的功能活動，而且增加患者下肢靜脈血栓、關節僵硬等併發症的發生率，故有效抑制TKA患者術後疼痛的發生對於麻醉醫生來說尤為重要。

TKA術後鎮痛優勢

TKA術後疼痛屬於中、重度疼痛，術後鎮痛不完善將影響患者膝關節功能恢復，延長住院時間，增加諸如栓塞、心肌缺血/心肌梗死、胃腸道麻痺、呼吸功能障礙等不良事件的發生。因此，完善術後鎮痛達到輕微肌力抑制的程度，可以減少上述併發症的發生，是TKA手術轉歸關鍵點之一。

傳統鎮痛方式

氣管插管全麻

鎮痛方式：硬膜外注射嗎啡（2 mg）複合鎮痛泵（舒芬100 μg+地佐辛10 mg+託烷司瓊10 mg）。

缺陷：

鎮痛不全易造成患者術後功能鍛鍊受限，患者術後噁心嘔吐等不良反應較為嚴重。

股神經阻滯

患者一般採取仰臥位，常規消毒後用神經刺激儀尋找股神經，進針2~4 cm可能觸及股神經，當股神經出現抽動、特別是股直肌抽動時，表示針尖已經觸及股神經，僅僅是股內肌抽動不能證明針尖準確刺中股神經，膝蓋“跳動”才表示針尖已經貼近股神經。此時，注射0。2%~0。3%羅哌卡因30 ml，隨後進行關節腔雞尾酒療法（羅哌卡因100 mg、嗎啡10 mg與生理鹽水稀釋到50 ml+氨甲環酸1 g與生理鹽水稀釋到50 ml），若鎮痛效果不理想可以複合使用鎮痛泵，持續泵注5 ml 0。2%羅哌卡因（間隔15 min追加1 ml）。

缺陷：

股神經阻滯會影響到患者股四頭肌肌力，而骨科手術後康復訓練要求患者術後第一天進行踝泵運動、髖關節屈曲外展和直腿抬高鍛鍊，第二天進行下地功能鍛鍊，因此股神經阻滯會影響患者術後功能鍛鍊。

收肌管阻滯

收肌管的解剖

收肌管又名Hunter管，是一個開放的腱膜間隙，近端與股三角頂點相通，遠端透過收肌腱裂孔與膕窩相通，其前方為股收肌腱板和縫匠肌，前外側為股內側肌，後內側為長收肌。收肌管內有股動脈、股靜脈、隱神經，股動脈發出的膝降動脈和各肌肉的分支動脈。有研究發現，隱神經是收肌管內唯一始終存在的神經，而股內側肌肌支走行在收肌管外自身的筋膜間隙中，並不在收肌管內。

收肌

管阻滯定位

通常情況下，超聲引導下收肌管阻滯的定位標誌是：於大腿中、下段尋及股動脈，股動脈周圍呈像為卵圓形的高回聲結構，即為隱神經，注入5~10 ml局麻藥可完成收肌管阻滯，主要阻滯隱神經。

鎮痛方式

注射0。2%~0。3%羅哌卡因15~20 ml，阻滯部位為收肌管遠端。對於創傷性關節疼痛，僅僅阻滯收肌管並不能達到阻滯效果，因此要複合膕窩坐骨神經阻滯，抑制關節創傷反應。

骨科術後鎮痛

傳統鎮痛方式中，鎮痛泵內藥物多由芬太尼等阿片類鎮痛藥物構成，對呼吸中樞有不同程度的抑制作用，對胃腸道蠕動也有抑制作用，故使用鎮痛泵的患者的胃腸功能恢復速度與其他患者相比要慢。當藥物鎮痛作用消失後，其不良反應可能仍然存在，且此類藥物若使用不當則易成癮。而區域阻滯鎮痛作用強，方法簡單，價格低廉，便於術後及早恢復運動和康復鍛鍊，是骨科手術臨床鎮痛的理想方式之一。

圍術期醫學論壇（zhwsyxlt）