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“綿裡藏針”——不同尋常的右下腹痛

右下腹痛，是臨床醫生在日常接診病人當中一種常見的急腹症，常表現為闌尾炎、輸尿管結石、消化道穿孔、宮外孕及黃體囊腫破裂出血、附件囊腫合併蒂扭轉等疾病，且這些疾病也容易被影像診斷技術所發現。其中，闌尾炎是右下腹痛最常見的一類疾病。

當發現患者右下腹痛且有炎性包塊時，大多數醫生都首先會想到是闌尾炎，然而，臨床上的診斷往往復雜多樣，今天小編帶你看一例不一樣的右下腹痛病例。

病例簡介：反覆右下腹痛半年餘......

患者，男，57歲，因“反覆右下腹痛半年餘”入我院門診。

患者自述半年前開始出現右下腹痛，前三個月曾於外院就診，發現腹腔有炎症（患者自述，未見就診資料），經過消炎治療後，症狀有所緩解，但病情易反覆，發病以來疼痛位置較固定，無明顯發熱。既往體健，無手術史。白細胞（WBC）13。1×109/L。

臨床懷疑是闌尾炎，於是進行超聲檢查：

1、首先選用腹部凸陣探頭，發現右下腹有一可疑低迴聲包塊，該處壓痛明顯。（圖1）

圖1

2、換用淺表探頭觀察右下腹區域性腸管腸壁增厚，回聲減低，周邊網膜回聲增強，均為炎性改變。（圖2，圖3）

圖2

圖3

此時，超聲檢查示右下腹有炎性包塊，且結合患者的臨床表現，診斷為闌尾炎的問題不大，但是患者自述消炎療效不佳，且該雖然靠近回盲部，與回盲部無明顯相連，也沒有看到腫脹的闌尾回聲。

那麼，會不是是其他的疾病導致的右下腹痛呢？

再次超聲檢查，發現“綿裡藏針”！

於是，患者再次進行超聲檢查，重新掃查疼痛區域。隨著超聲探頭的旋轉，炎性包塊內可見一長條形規則線狀高回聲。（圖4）

圖4

為了搞清楚，超聲檢查中炎性包塊內可見一長條形規則線狀高回聲，到底是什麼？

切換腹部探頭進行更加精準的檢查，發現線狀高回聲全貌，長61mm，寬1。9mm，部分位於乙狀結腸腸腔內。

“綿裡藏針”——柔軟的管腔內嵌入一針樣高回聲。

圖5

再次詢問患者生活習慣，患者自訴平日從事體力勞動，因上班節奏快，吃飯速度快，下班後喜飲酒。

故結合上述聲像改變，診斷為右下腹腸腔內異常回聲：考慮異物並周圍炎性改變。

於是，患者入院，完善相關檢查，CT檢查示：乙狀結腸異物並部分穿出腸壁至周圍炎性改變，

後全麻腸鏡下於乙狀結腸距肛門約20cm見一橫嵌頓腸腔牙籤，兩頭插入腸黏膜。

後續治療透過異物鉗及圈套器將牙籤取出，患者恢復良好出院。

臨床總結：

右下腹痛，別忘了還有這種病！

臨床上消化道異物以兒童常見，成人較為罕見。

在成人當中，非外傷性腸道異物大體可分為三類，即經食管吞嚥下的固體異物、經肛門塞入的固體異物以及胃腸道形成的毛糞石。

大多數吞服的腸道異物均可自行排出，這類可自行排出異物多數為形態較為規則、邊緣較鈍、直徑較小或質地較柔軟。上消化道異物也多數能透過胃鏡取出。

如果進入下消化道的異物是比較尖銳細長異物如牙籤、針、刀片，分叉狀異物如叉子、魚骨等，邊緣銳利直徑較大異物如骨頭碎片，或是質地較軟但體積較大異物如毛巾等，均難以自行排出體外，需要早期外科干預。

國內報道中胃腸道異物需手術比例達到25%~54%不等，對於長度＞7.5cm異物和可能含有毒物的異物（打火機、小包毒品等）應儘快取出，刀片、剪刀、鋼片、鐵釘等尖銳有刃異物即行胃鏡治療，不成功則行開腹手術取異物。

本例病例當中的

牙籤異物

，國內亦有文獻報道，均表現為飲酒後腹痛，但不能提供吞服牙籤病史。

故作為臨床醫生，在遇到右下腹痛並懷疑闌尾炎時，應仔細詢問病史，尤其是當聲像圖和臨床表現與闌尾炎有出入時，需仔細尋找疾病根源，避免不必要的漏診，縮短患者的治療週期，改善患者的生活質量。

參考文獻：

［1］王強，曹傑，陳熙文，楊平。下消化道異物的診治體會：附25例報告［J］。嶺南現代臨床外科，2011，11（04）：263-264。

本文首發：醫學界消化肝病頻道

本文作者：伊萬老師

本文稽核：楊衛生 景德鎮市第二人民醫院消化內科副主任醫師

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