上消化道出血是消化內科常見的急危重症，具有發病率高、起病急、病情進展迅速的特點。作為一種臨床常見症候群，上消化道出血可由多種疾病所致，因此早期的診斷和治療至關重要。今天，海南醫學院第二附屬醫院重症醫學科謝承志醫生將與大家分享一例“上消化道出血”病例，探討面對這類患者時的臨床診療思路。
謝承志
海南醫學院第二附屬醫院ICU醫師
2013年畢業於海南醫學院，2014年12月-2018年1月在海南醫學院第二附屬醫院參加急診專業住院醫師規範化培訓，並獲得“優秀規培醫師”稱號，從事急重症醫學科相關工作6年餘。擅長重症超聲、多發傷、重症感染等相關搶救及救治。擅長呼吸機、纖支鏡、深靜脈置管等危重症搶救技術。
推
薦
意
見
本病例首診為2型糖尿病及慢性胃炎入院，第二天病情加重嘔吐咖啡樣物質，內鏡下檢查診斷幽門管癌並不完全性梗阻，透過外科治療，2次內鏡下治療，介入治療加上抑酸藥物及生長抑素等藥物治療順利止血的一個特殊病例。
病例摘要
患者男性，61歲，因“反覆口乾、多飲、多尿15年，加重1月”入院。查體：體溫36。6℃、心率109次/min、血壓130/66mmHg、呼吸20次/min，無貧血貌，心、肺、腹無異常，雙下肢無水腫。既往有慢性胃炎病史，長期口服雷貝拉唑腸溶片治療，無其他特殊病史。入院診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經病變，慢性胃炎。
住院診療經過
入院後第二天，患者出現噁心、嘔吐，嘔吐物有咖啡色樣物質，並解黑便1次（量約500g），考慮合併上消化道出血。遂急行胃鏡檢查，發現胃竇幽門管見一環周腫物，表面潰爛、呈蟲蝕樣改變，於腫物內側緣處取檢送檢，鏡下診斷考慮“胃癌並不完全梗阻”（圖1）。急查血常規提示血紅蛋白下降（88g/L），凝血功能檢查提示D-二聚體升高（6。86mg/L），餘指標無明顯變化。
圖1 患者首次出血後內鏡下徵象
入院第三天，行胸腹部CT平掃提示：1。胃竇癌？病變累及肌層，請結合胃鏡檢查。2。骨盆及胸腰椎體多髮結節，轉移瘤？胃鏡活檢病理診斷考慮“低分化腺癌”，進一步行骨ECT檢查發現合併全身骨轉移，綜合診斷考慮“胃竇低分化腺癌（IV期）”。因目前尚無手術指徵，轉入腫瘤內科進行化療等綜合治療。
入院後第三十一天，患者再發消化道出血，血紅蛋白呈進行性下降，遂轉入腫瘤外科行
腹腔鏡下探查、遠端胃大部切除術
，術中見胃竇至幽門處一約4。0cm×2。0cm腫塊，管腔明顯狹窄，腫塊表面潰爛，區域性有出血。術後轉入ICU，行Glasgow Blatchford評分11分。
術後第三天，患者胃管引流出大量咖啡色液體，並有大量黑便排出，急行腹腔動脈及腸繫膜上動脈造影提示：胃左動脈纖細，遠端截斷，管壁毛糙；胃十二指腸動脈造影劑無外溢；脾動脈下極胃網膜左支遠端約吻合口附近見造影劑外溢徵象。以
介入下行脾動脈下極分支栓塞治療
。介入治療後，於ICU床旁行胃鏡檢查見吻合口滲血並多發潰瘍形成，予以
2次內鏡下鈦夾夾閉止血
。
圖2 脾動脈下極分支栓塞術
圖3 術後兩次內鏡下止血治療
在介入和內鏡下止血治療的基礎上，進一步行液體復甦和成分輸血維持血容量，並聯合生長抑素[3mg+0.9%氯化鈉48ml持續泵注4ml/h（250ug/h）]+質子泵抑制劑靜脈泵入
。經上述綜合治療後，患者病情平穩，無再發上消化道出血徵象。
病例診治分析
本病例以“2型糖尿病及慢性胃炎”首診入院，第二天病情加重出現嘔吐咖啡樣物質，內鏡下檢查診斷幽門管癌並不完全性梗阻，透過外科治療、介入治療和2次內鏡下治療，加上抑酸藥物及生長抑素等綜合治療達到順利止血。目前，儘管在全球範圍內非靜脈曲張性上消化出血的發病率呈總體下降趨勢，但死亡率仍高於10%［1］。因此，圍繞該病例，我們就上消化道出血診治中的一些關鍵問題進行探討。
關鍵點一——確立診斷並尋因
上消化道出血是由於屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸和胰管等）病變引起的出血。內鏡是上消化出血診斷的首選檢查措施，目前對於內鏡檢查時機國內外指南推薦在出血後24h內應儘快進行檢查［2］。針對再出血風險高和高死亡率的患者，最新的一項隨機對照研究顯示緊急內鏡檢查（6h內）並不能給患者帶來臨床獲益［3］。因此，臨床考慮存在上消化出血的患者，推薦在患者血流動力學穩定的情況下及早進行內鏡下診斷，對於無法及時進行內鏡檢查的或考慮由於血管源性病變引起的出血可考慮行介入血管造影明確出血部位。
上消化道出血的常見原因主要有消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、賁門黏膜撕裂、血管源性（動脈瘤、毛細血管擴張）、腫瘤性（胃癌、胃間質瘤）、膽道源性及醫源性操作後（如胃大部切除術後、ER術後）等因素。臨床工作中，尤以非靜脈曲張性出血，特別是消化性潰瘍出血多見。在我國，由惡性腫瘤導致的上消化出血位列第三位［4］。
本例病例中，患者一共出現兩次上消化道出血並且病因明確，第一次是由於腫瘤本身引發的出血，第二次繼發於胃大部切除術後吻合口出血。
關鍵點二——治療
上消化道出血的治療應在液體充分復甦的基礎上，行內鏡下止血聯合藥物進行治療。常用的內鏡止血包括藥物區域性注射、熱凝止血和機械止血。藥物治療主要包括質子泵抑制劑和生長抑素的應用。其中，
生長抑素既往多用於急性靜脈曲張性消化道出血，但由於其可以升高胃內pH值、抑制胃蛋白酶分泌、刺激胃黏液分泌、減少胃黏膜血流促進血小板聚集、減少潰瘍或糜爛出血以及減少血凝塊溶解，從而與質子泵抑制劑發揮協同作用而使患者獲益
。針對內鏡止血失敗或外科手術風險過大者，可考慮血管造影明確部位和病因，必要時行栓塞治療。在治療過程中應持續監測患者病情變化，綜合多方面指標判斷出血是否停止。本例患者，以內鏡下治療並輔以介入治療和藥物聯合而成功達到止血。
關鍵點三——評價再出血風險
上消化道出血後的再出血風險以及患者的病情嚴重程度與患者的預後相關。目前，有多種評分系統用於預測此類患者的再出血風險，主要可分為三類：單純內鏡下評分（如Forrest分級），內鏡+臨床徵象和單純基於臨床表現評估。各預後評分系統對於評估患者病情各有優劣，常用的有Blatchford評分和Rockall評分。Blatchford評分可用於在內鏡檢查前判斷哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等後續干預措施［5］，Rockall評分用於評估病死率［6］。
惡性消化道腫瘤合併消化道出血，其再出血風險往往較大
，
這與腫瘤組織本身缺血性壞死、表面潰瘍形成或者腫瘤侵蝕血管等因素密切相關
。因此，對於上消化道腫瘤患者，腫瘤的根治或者姑息性切除是預防再出血的最佳措施。對於不可切除的，根據腫瘤分子病理檢查結果選擇相應的治療方案使其縮小或達到臨床降期降級，亦是預防再出血的有效措施。同時，現有研究指出質子泵抑制劑治療並不能降低不可切除胃癌患者的出血風險［7］。
總之，及早識別、明確病因，採取科學有效的綜合治療手段可以降低非靜脈曲張性出血消化道出血患者的再出血和死亡風險。
CHN/STIL/0620/0294
有效期至2021年5月31日
參考文獻：
［1］Lanas A， Dumonceau JM， Hunt RH， et al。 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding。 Nat Rev Dis Primers。 2018；4：18020。
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［3］Lau J， Yu Y， Tang R， et al。 Timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding。 N Engl J Med 2020；382：1299-1308。
［4］王海燕， 頓曉熠， 柏愚等。 中國上消化道出血的臨床流行病學分析［J］。 中華消化內鏡雜誌。 2013， 30（2）： 83-86。
［5］Blatchford O， Murray WR， Blatchford M。 A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage。 Lancet。 2000；356（9238）：1318‐1321。
［6］Rockall TA， Logan RF， Devlin HB， Northfield TC。 Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage。 Gut。 1996；38（3）：316‐321。
［7］Kim YI， Kim MJ， Park SR， et al。 Effect of a Proton Pump Inhibitor on Tumor Bleeding Prevention in Unresectable Gastric Cancer Patients： a Double-Blind， Randomized， Placebo-Controlled Trial。 J Gastric Cancer。 2017；17（2）：120‐131。
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