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【經方名家】名醫傳真——嶺南傷寒“四大金剛”醫案管窺
作者/黃仕沛 編者/吳智恆
清末民初嶺南中醫有四位傑出的經方家，人稱傷寒“四大金剛”。
他們是——易巨蓀、黎庇留、譚星緣、陳伯壇。 他們意趣相投，都是儒而通醫，棄儒就醫，他們熱衷於中醫教學，立足臨床，培養了一大批中醫人材，留下了一批珍貴的醫案。前人謂：“讀書不如讀案”、“宋後醫書，惟案可讀”，這些醫案對學習、研究仲景學說是一個不可多得的參考資料。
生平簡介
·易巨蓀（~1913），廣東鶴山人，出生於中醫世家。1894年（甲午）廣州鼠疫大流行，應邀任“十全堂贈醫局”主席，與黎庇留、譚星緣等一同，合議用升麻鱉甲湯治療鼠疫，活人無數。
曾著有《集思醫編》一部，已佚《集思醫案》一部，所載易氏1883~1894年間醫案，共62例。其中危急重症共46例，包括鼠疫7例（佔47%）可惜此書並未刊行，據說僅存手抄本一本，現藏廣州中醫藥大學圖書館。
值得稱頌的是四大金剛常切磋醫學，在當時是難能可貴的。易氏自己寫道：“庇留以孝生員兼大國手，精傷寒金匱，為吾粵諸醫之冠，厥後善悟，之二君者，與予為心性之交，每於燈殘人靜、酒酣耳熟之際，暢談靈素略論之理，意思層出，足以補前賢所未逮。”
·陳伯壇（1863~1938），廣東新會人，少年時有一位同窗借了本《傷寒論》給他，閱後愛不辭手，嘆為“天書”，自後廢寢忘餐，鑽研仲景之學。在書院庭內有一玉蘭樹，他讀《傷寒論》時，常在樹下邊讀邊扯其枝葉，不意間日久此樹枝葉殆盡。用他自己的話說，讀傷寒論常“攬卷死活過去”
甲午科中舉，卻無心仕途。無獨有偶，上海經方家曹穎甫也是舉人出身，棄儒就醫。
1905年任廣州陸軍醫學堂中醫總教習。1924年任教於中醫夜學館，1930年遷香港，設“伯壇中醫學校”，培養了大批中醫人才，彭澤民（中醫研究院顧問，農工民主黨全國副主席）、程祖培、鍾耀奎等省港名醫皆為其弟子
著有《讀過傷寒論》、《讀過金匱十九》、《麻痘蠡言》等著作。惜未有醫案專輯，僅見醫案十一則（連同曹氏《經方實驗錄》中提到一則，計十二則），散見於其他刊物中。
·黎庇留（1846~？），廣東順德人，秀才出身。著有《傷寒論崇正篇》一部。《黎庇留醫案》共載50例醫案。其中38則是危重症。
·譚星緣，生卒年代不詳，廣東南海人，舉人出身，著述情況不詳。其侄兒譚次仲，為廣東名醫，觀點與陸淵雷相近，提倡中醫科學化。著有《金匱削繁》、《傷寒評志》等書。
從醫案看名家思維
一、法宗仲景，宜古宜今
四位醫家都是尊崇仲景之學，認為仲景學說是自成體系的，要還中醫本來面目，必須深入探究經方醫學，並且要不受“旁門”的干擾，以仲景解仲景
例如：陳伯壇認為歷代注家多有違仲景原意，所以他著《讀過傷寒論》是“羞與注家為伍”，“是書非集註體裁，無一句敢取材於注，但求與仲聖之言，詮相吻合。”
為什麼書名叫“讀過傷寒論”？他說：“自今伊始，其未讀過傷寒者，當讀傷寒，其已讀傷寒者，當讀過傷寒。”
由於後世醫學與仲景之學相去漸遠。所以他的學生林清珊在序中說：“仲景書必跳出旁門方可讀，猶乎段師琵琶須不近樂器十年乃可授，防其先入為主也，亦恐告非其人也。”
《傷寒論》可算是一本奇書，是中外古今醫學書藉中被人註釋最多的一本，大約有三百多家（一說800多家，已出版的各類研究性著作超過1000種，日本就有100種以上）
所以陳的弟子鄧羲琴說：“一本有一本之傷寒，一家有一家之仲景，家家自鳴為的派聖道，所以至今未大同。”
後世的很多註釋都非仲景原意，故林清珊說“注傷寒者無異於刪傷寒”，此書是“以傷寒句話釋傷寒”。仲景的學說是“宜古亦宜今”的。
二、排除世俗干擾，用藥以仲景為依歸
1。柴胡
仲景有九方用柴胡，小柴胡湯、大柴胡湯以之為主藥，用量是半斤，相對常用的桂枝類方、麻黃類方來說，主藥麻、桂都是三兩，用量是較重的。明 張鶴騰《傷暑全書》載有：“柴胡劫肝陰”之說。 葉天士更推波助瀾，在《三時伏氣外感篇》中再次提到：“不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。” 吳鞠通在《溫病條辨》提出禁用升麻、柴胡竟然有五處之多（上焦篇16條、18條）
陳伯壇是善用小柴胡湯者，從他的處方真跡看，也習慣用八錢
易巨蓀《集思醫案》（九）：“丙戍歲，同邑呂少薇之妻，生產後數日，大便難，嘔不能食，微眩暈。醫者用補藥未效。延予診視、主以小柴胡湯，柴胡用至八兩。舉座（譁）然，以為服此方必死。呂叔駿明經，少薇之叔也。知醫道，力主服予方。謂古人治產婦鬱冒原有是法，一服即愈。”
《黎庇留醫案》（17）：“潘少幹，世醫也。其門如市，醫品甚好。一日，遇諸途，潘曰：‘譚寨某產婦，昨有邀診否？’予曰：‘無。’遂攜手同至其家。該婦新產發病，六七日不解，胸滿，口苦，渴，予以小柴胡加減與之。柴胡用八錢，黃芩僅錢半。潘君問此方之用意。予曰：‘柴胡非八錢，則轉樞力薄；黃芩減輕用量，則因新產；恐過於苦寒耳。’仍用半夏以止嘔，參姜棗以顧胃，瓜蔞根以止渴。一服即熱退，渴止，嘔平。”蕭熙註釋說：“曩者時醫頗畏柴胡，即偶一用之，量亦至輕。”“柴胡湯用柴胡八兩，古之一兩，準今三錢許，當得二兩四錢，古方日三服，則每服得量八錢，今人用柴胡，多不過二錢，日二服，每服得量錢許。以今例古，已屬太輕，乃有見用柴胡四五分而駭異者，是則極天下之至愚，不是責矣。”
2。麻黃、桂枝
麻、桂二藥，為經方之最重要藥物。此二藥簡直不可替代
《傷寒論》有43方用桂枝，《金匱》有56方。麻黃《傷寒論》14方，《金匱》23方
世俗一見處方有桂枝、麻黃就以為是“傷寒派”醫生開的。便有幾分畏懼，因持有“古方不能治今病”、“南人無傷寒”等固有觀念也
清代東莞有一位經方醫生陳煥堂，著有《仲景歸真》一書，他寫道：“予嘗竊聽藥店之內數醫相聚，借相謗予。有曰：某人常常用著麻黃桂枝，何以彼獨見得傷寒之多乎？有曰：焉不知不是將牛作馬乎？予不與他辨駁。但自嘆曰，可見彼等以傷寒始用麻桂矣。豈不辜負實甚。”
黎庇留也有同樣遭遇；《黎庇留醫案》（1）：“予醫學既成，仍未出而問世，先慈偶患腰痛，不能自轉側，因不能起食，即代為之亦不願，焦甚！試自治之。據傷寒論：風溼相搏，骨節疼煩，用甘草附子湯，其桂枝用至四錢。為藥肆老醫袁錦所笑，謂：桂枝最散，止可用二三分，烏可數錢也？予曰：此未知長沙書為何物，宜不贊同。袁雲：醫人已數十年，賣藥亦數十年，從未見有用桂枝如是之重者。予曰：汝尚未悉此為何方，治何病，汝惟有執之而已。於是朝晚服之。其藥肆之桂枝，以此而盡。”
陳伯壇亦有此遇；1898年夏月，兩廣總督譚鍾麟患病發熱一月纏綿不愈。請陳往診，來人早告訴陳，總督從不用桂枝，那怕是幾分都會鼻衄，受不了。陳見總督穿著棉衣，且汗出涔涔。脈浮弱。陳判斷是桂枝湯證。開桂枝湯用桂枝九錢。後來，陳附上洋洋灑灑千言脈論，譚看後，贊其博學，服之，一劑而愈。
總督患的是暑病，其用桂枝湯力排眾議。無獨有偶。《吳鞠通醫案 暑溫門》中載有鞠通自醫案一則：“丁已六月十三日，時年四十歲。先暑後風，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖，為君之桂枝用二兩，盡劑毫無效驗，次日用桂枝八兩，服半劑而愈。”見現今時醫，每以溫病派自稱，終身未用過桂枝，其實是“燥”字先入為主，雖有桂枝證，亦視而不見。其實往往被“先夏至日為病溫，後夏至日為病暑。”以時間劃定暑病，並非根據見證用藥
曹穎甫《經方實驗錄》中載桂枝湯案六則，其中三則是暑天用的。其門人姜佐景曾嘆曰：“桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉！”曹氏也說：“桂枝湯方獨於夏令為宜也。”可見不要被“溫病忌汗”及王叔和“桂枝下嚥，陽盛則斃”等誇張之說所迷惑
3。升麻
升麻曾幾何時被視為昇陽之品，其實仲景絕無此說
自張元素提出：“若補其脾胃，非此為引用不補。”在此暫不討論“歸經”、“引經報使”、“舟楫之劑”等用藥理論正確與否，只講升麻的功用。
其弟子李東垣因而創補中益氣湯及昇陽益胃等湯方，用參芪配升麻，以升舉陽氣。接著大多醫家肆意發揮，更有發出危言聳聽之說，如《本經逢原》說：“為其氣升，發動熱毒於上，為害莫測，而麻疹尤為切禁，誤投喘滿立至！”
李時珍更發揮其想象力，隨俗附和對升麻命名作了解釋：“其葉似麻，其性上升，故名。”（後世中藥藥理多有此附會成分，如沉香性下沉等）
至此，令人對升麻畏之懼之，竟有＂升不過七＂之俗約。時至今日《中藥學講義》仍然是把升麻編入解表藥中，用量是3克~10克。基本上無人注意仲景用升麻的經驗了。
仲景用升麻共有兩方，一為治陰陽毒的升麻鱉甲湯，一為厥陰篇的麻黃升麻湯。要注意兩方證的共有症狀“咽喉痛，唾膿血”、“咽喉不利，唾膿血”所以兩方都用升麻。前者用二兩，後方為傷寒論方中特輕的一方，但升麻也用一兩一分。
甲午廣州鼠疫大流行，易巨蓀等人運用仲景法升麻鱉甲湯，用大劑量升麻治療鼠疫無數的故事，更是膾炙人口。
1984年的鼠疫，據當時海關的報告死亡人數達十萬人以上，另有一位傳教士統計，當時3~6月間廣州城中售出9萬具棺木。所以比之非典有過之而無不及。
《申報》描述當時疫症兇險迅猛情景：＂常有宴飲之際，席未終而身已亡；談笑之餘，音尚存而魂已散。疫症出於俄頃，藥石無所用之。“
《集思醫案》中記載了7例救治鼠疫的真實案例
第四十案中說：“予與黎庇留、譚星緣二友再三商度，因升麻一味駭人聞見，改湯為散，活人無算。”據譚次仲記載，甲午期間用升麻等藥治鼠疫，黎庇留謂治百人中得生還者約有七八十，譚星緣則雲只有百分之六十，而其他醫生，或不敢用其方法，或用而不當，總之”治驗之成績，不如黎、譚遠甚“。
粵海關稅務司的法來格在1894年的報告中說：“初起之時，一經染及，多不能治，故殞命者甚多，華醫群皆束手。迨至將止之際，華醫已經探得病源，亦能設法療治，故痊癒日見其多。”
三、謹守病機，方證相應
“方證相應”一語最早見於《傷寒論》317條：“病皆與方相應者，乃服之。”
歷代大凡經方家運用仲景方，必“方證相應”，並以“方”與“證”是否相應，來衡量其方是否恰當，這就是所謂“絲絲入扣”
如宋 許叔微，清 徐靈胎、柯韻伯，近代曹穎甫、胡希恕、劉渡舟、以及嶺南傷寒四大金剛都以追求“方證相應”為共同特徵。
《傷寒論》常以方名證，如柴胡證、桂枝證。
《傷寒論》的方證，其實已經蘊含病機。例如“食谷欲嘔，屬陽明也”、“乾嘔，吐誕沫，頭痛。”已說明是胃虛寒凝氣逆。必用吳茱萸湯。
清 徐靈胎就曾經對一些光談抽象理論，不辨方證的現象予以批評：“自宋以還，無非陰陽氣血，寒熱補瀉，諸膚廓籠統之談，某一病之主方，茫然不曉。”
陳伯壇就說過：“吳於、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”
四、主張傷寒涵蓋溫病，直斥吳鞠通之非
自溫病學說形成，寒溫之爭便開始，吳鞠通《溫病條辨》更成為爭議的目標
吳鞠通自己評價自己的書不過“實可羽翼傷寒”而已。《溫病條辨》應否被奉為“四大經典”之一，與內經、傷寒並齊？
易巨蓀在《集思醫案》直接提出：“溫病條辨陋書也，銀翹散陋方也。”此言驟看似乎偏激點，但易巨蓀給我們提出的這個題目，仍十分值得我們進行反思，探討
1。《溫病條辨》大量地借用了經方。是書載方208首，而未經化裁的傷寒方36首，經過化裁的傷寒方73首。合共109首（佔52%），也就是說《溫病條辨》半數以上的方，取自傷寒論
上焦篇：載方54首，其中傷寒方13首（佔24% ）
中焦篇：載方87首，其中傷寒方55首（佔63%）
下焦篇：載方65首，其中傷寒方41首（佔63%）
也就是說傷寒、溫病的區別主要是在上焦。誠如陶節庵所說：“寒溫之異，在表證不在裡證。”可能這也是“羽翼傷寒”之處
2。《溫病條辨》的方證，特別是經過化裁的經方實際上大多轉自《葉天士臨證指南》，並將葉天士的用方冠以方名而成。大約有105首。如三仁湯、青蒿鱉甲湯、八首加減復脈湯、五加減正氣散等都是源於《臨證指南》，令人不得不佩服吳氏善於歸納、整理《指南》一書。
對於這個問題，清 葉霖著的《增批溫病條辨》痛斥吳氏是“剽竊”。他說：“其自條自辨，多剽竊《臨證指南》，一字不移，唯捏造方名，以為己撰而欺世，不知《臨證指南》，乃葉氏門診底簿，為其門人彙集成書，是否治效，抑或憤事，不得而知，故瑕瑜互見，何可作為後學之矜式哉！”
3。葉天士提出衛氣營血辨證，何以吳氏《溫病條辨》又另立三焦辨證
既然吳氏竊附葉氏門牆，本應從葉氏說便是
況且三焦、衛氣營血、六經都是說明病邪從表入裡，由外而內而已
吳氏所指的三焦又非靈素所說的三焦
這個問題惲鐵樵先生曾有“駁吳鞠通三焦說之謬”
曹穎甫更把今人不讀傷寒論歸咎於吳氏，他說：“今鞠通之書，重要方治，大率原本傷寒金匱，而診斷大綱，乃變亂六經而主三焦，使近世以來醫家，不復能讀仲景書，不得謂非鞠通之罪也。”
4。《溫病條辨》的成書
吳氏（19歲）喪父後開始學醫，“越四載”（23歲）侄兒喉痺，後至發黃而死，瑭初學不敢妄贊一詞。“又越三載”（26歲）檢校四庫全書，得吳又可《瘟疫論》。“進與病謀，退與心謀，十閱春秋（36歲），然後有得，然未敢輕治一人。”“癸丑歲＂溫疫大行，瑭治之，倖存活數十人。。。。。有志。。。。合成一書，名曰《溫病條辨》，然未敢輕易落筆。又歷六年（42歲）”，汪瑟庵促瑭速成是書。55歲寫成並刊行
可見吳氏著手寫書時，臨證不久，36歲正式行醫，42歲開始寫出一部“經典”？
5。吳鞠通晚年73歲（1831年）著述《醫醫病書》
此書與條辨用藥風格不同。批評用藥輕淡的風氣。並且批評所謂葉派醫生：“近代葉天士醫案……南方人多喜讀之，無奈不得要領，但襲皮毛，名為葉派。”
條辨中：白虎湯石膏一斤用一兩；麻杏石甘湯麻黃四兩用三錢；而《吳鞠通醫案》石膏每每用半斤、一斤。有一案共用180斤。
6。擅改經方，淆亂名實
吳氏最受人垢病的是是書開首第一方是桂枝湯
《上焦篇》第四條：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之。”我個人認為溫病能否用桂枝湯，不能說其錯或對。有是證，可以用是方。有人袒護他說，是他崇尚仲景醫聖，恐被人指為離經叛道，所以他仍把桂枝湯放在第一首。但我們必須注意的是，他桂枝用六錢，正如胡希恕批他的那樣“桂枝六錢，芍藥三錢，已經是桂枝加桂湯。”
幾首加減復脈湯（加減復脈湯、救逆湯、一甲、二甲、三甲復脈湯、大定風珠等）。《傷寒論》炙甘草湯治“傷寒，脈結代心動悸。”加減復脈湯治下焦溫病，“熱邪劫陰之總司”。把炙甘草湯去掉參、桂、棗、姜。剩下一堆養陰藥，再加白芍。但仍治“心中震震”（2）、“脈結代”（6）、“脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛”（14）是不理解仲景用藥規律。仍用復脈之名，根本不可能復脈
加減木防已湯，治“暑溼痺”，仲景木防已湯（防己、桂枝、人參、石膏）治“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。”而吳氏去人參加杏仁、滑石、通草、苡仁。可謂活用，但已失仲景意。
7。篡改仲景原文，甚不嚴謹
如吳氏說：“按仲景《傷寒論》原文：“太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。”這是極不嚴謹的。
葉霖、汪謝誠、王孟英、柳寶詒、胡希恕等醫家都予以抨擊。“肆改原文、捏為聖訓，而不自覺其誣聖誤世也。”、“無端捏造，真是醫道罪人！”
《雜說》中鞠通專門撰了一篇“吳又可溫病禁用黃連論”，經查《溫疫論》並無溫病禁用黃連之說。
8。淺析銀翹散
“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷牛子之屬，挾溼加入蘆根滑石之流。”
《傷寒論》第6條：“太陽病，發熱而渴不惡寒者為溫病”
此時已經是化熱入裡，溫病在表時不等於絕對無惡寒，只不過惡寒的階段相對短暫
葉氏說：“溫邪則熱變最速”，若在表有惡寒，必須從汗而解，如果死守溫病不能發汗那是不切臨床的
但如果明顯惡寒仍用銀翹散靠荊芥、薄荷、淡豉是不足以令邪從汗解的。
《條辨》第5條：“太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，餘病不解者，銀翹散主之。餘證悉減其制。”此條正好說明吳氏矛盾的心境。吳是承認溫病在表是有惡寒的，用銀翹散是不行的。吳氏自己在方後也這樣說：“今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故。”所以這辛涼平劑的銀翹散只堪一些輕淺的外感風熱。正如胡希恕說：“銀翹散藥物平淡，用於溫病初起尚適，不過多汗渴甚，仍須加石膏。”“銀翹散亦非可作善後之策。”
從上述觀之，易巨蓀發出：”溫病條辨陋書也，銀翹散陋方也。”之嘆，言辭雖不免偏激，卻是救時之警句。近半個世紀多以來，把［內經、［傷寒、［金匱、［農農本草經過去並無爭議的四大經典，加入［溫病條辨，就這樣，對該書的批評也就平息了。而把該書中錯的視為對的，盲目崇信也多了，這隻能阻礙溫病學的發展。更堪憂的是，如曹頴甫所言：”變亂六經而主三焦，使近世以來醫家，不復能讀仲景書，不得謂非鞠通之罪也。”
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本文為首屆“經方臨床學術講壇”（珠海）會議專家講稿
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