對話專家
張 萍
教授 清華大學附屬北京清華長庚醫院
馬 為
教授 北京大學第一醫院
陳 飛
教授 首都醫科大學宣武醫院
馮新紅
教授 清華大學附屬北京清華長庚醫院
Part
1
馬為：卵圓孔未閉封堵的超聲評估及循證證據
1877年和1880年Cohnheim和Litten等分別描述了卵圓孔未閉（PFO）所謂的“三聯徵”即深靜脈血栓、PFO和系統性栓塞。
有研究顯示，隱源性卒中佔卒中患者的30%，流行病學顯示PFO與隱源性卒中有關，美國每年80萬卒中患者，其中70萬為缺血性，10％~40%的患者為隱源性，現在又稱為來源不明的栓塞性卒中（ESUS），其中大概一半的患者有PFO。
一、卵圓孔的解剖
卵圓孔是胎兒期生理學通道，允許臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液迴圈。卵圓孔完全閉合者在1歲兒童只佔18%，在兩歲兒童中佔50%。若3歲後卵圓孔仍不閉合稱PFO，人群患病率20%~30%。常與房間隔膨出瘤和Chiari網共存。
卵圓孔未閉相關疾病包括缺血性卒中、心肌梗死、潛水員病、其他體迴圈栓塞、肺動脈高壓（肺栓塞）併發症、圍手術期反常栓塞（空氣、脂肪、血栓）、偏頭痛和血管性頭痛、立位呼吸困難綜合徵、運動低氧及夜間低氧。
二、PFO的超聲評估
在PFO相關疾病診治中，超聲心動圖發揮重要作用。患者術前採取TTE、TEE、ICE、TCD、右心造影的診斷方式可以評估合併栓塞其他疾病（如瓣膜贅生物、心耳血栓等），合併其他先天性心臟病（合併肺動靜脈分流）情況，以及瞭解PFO相關解剖。
經胸普通超聲
經胸右心聲學造影
食道超聲
PFO分級標準
0級，左心房內沒有微泡，無右向左分流（RLS）。
l級，左心房內1~10個微泡/幀，為少量RLS。
II級，左心房內11～30個微泡/幀，為中量阻RLS。
Ⅲ級，左心房內可見>30個微泡/幀；或左心房幾乎充滿微泡，心腔渾濁，為大量RLS。
當臨床懷疑PFO時，首先進行TTE+右心造影的篩查，若結果為陰性，進一步進行TEE+右心造影以及TCD發泡試驗綜合診斷，甚至可能需要ICE或導管檢查。同時超聲檢查過程中還應該注意Valsalva動作的有效性。
不僅如此，由於肺水平的分流有時會合並存在，因此診斷PFO後還需進行鑑別，可以術中選擇性肺動脈聲學造影。
對於擬進行介入治療患者，TEE結合TTE用於精準評估PFO及相關結構解剖必不可少，有利於封堵器及閉合方式的選擇。
三、循證醫學證據
2012年和2013年在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的3項臨床隨機對照試驗，即CLOSUREⅠ、PC和RESPECT的研究結果顯示，在預防卒中復發方面，PFO封堵術並不優於藥物治療，並未給PFO合併缺血性卒中的患者帶來更多的臨床獲益。
但在後續發表的臨床研究證實，與單純抗血小板藥物相比，符合適應證的患者選擇PFO封堵，能夠顯著降低卒中復發，並且後續的薈萃分析結果也是如此。
NAVIAGTE ESUS研究（利伐沙班對不明原因栓塞性卒中的二級預防研究）的結果顯示，抗血小板和抗凝治療在預防栓塞復發方面並無差別，但抗凝治療可能增加出血風險。
但亞組分析中發現抗凝治療一定程度可以減少PFO相關卒中的復發。所以對於此類患者，除了進行封堵介入治療，採用抗凝治療可能也是一個有效選擇。
Part
2
陳飛：PFO的解剖、影像與治療
一、PFO定義
心血管系統在胎兒時期發育異常及出生後的退化異常是PFO發生的主要原因。人群中大約25%存在PFO。大部分PFO患者可無任何臨床特徵。PFO與隱源性卒中、先兆偏頭痛、減壓病和阻塞性睡眠呼吸暫停有明顯的相關性。
卵圓孔發育過程
PFO解剖結構
二、PFO引起的疾病
系統性動脈栓塞
有文獻報道反常栓塞導致肢體或腸繫膜動脈栓塞。根據主動脈弓解剖結構，大部分還是形成腦梗死或TIA。
有報道一位30歲男性，沒有心血管病危險因素，但發生ST抬高型心肌梗死，證實是栓塞所致。
減壓病
常見原因是潛水。飛行員、宇航員也會出現。
因為潛水吸得是氧氣、氮氣混合氣體，在海底氮氣在組織中過飽和，會在靜脈系統形成泡泡，如果上升速度不快，很安全，會被肺毛細血管彌散。如果存在右向左的分流，則會跳過肺的過濾作用。
研究表明潛水者中得減壓病患者有52%存在大的PFO，對照組只有12。2%。
有先兆的偏頭痛
有先兆的偏頭痛與PFO或其他右向左分流有關。本應在肺中過濾的某些物質，透過分流，進入了腦迴圈。
反常栓塞是隱源性卒中的一種機制，當血栓透過右向左分流通常是PFO，在某些特殊的血流動力學動作下（VALSAL動作），從靜脈迴圈進入動脈迴圈。
三、病例分享
病例1
患者男，13歲，第一次發病出現右側肢體無力、麻木、言語不清的症狀，隨後完全緩解。第二次發病出現右側面部麻木，右側肢體無力、麻木的症狀，隨後再次緩解。既往個人史及家族史均無特殊異常情況。
實驗室檢查均未見異常，影像學檢查如下圖。
CT
頭頸部CTA
此外，患者透過經食道超聲檢查發現存在卵圓孔未閉，因此主要診斷包括腦梗死、頸內動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、葉酸缺乏症、卵圓孔未閉。
病例2
患者男，57歲，因突發頭痛、頭暈伴噁心、嘔吐3天就診，發病前出現全身用力，隨後才有症狀出現。既往存在腦梗死、高脂血症病史以及吸菸史。
MR
TCD發泡試驗陽性以及冠脈CTA檢查提示患者存在卵圓孔未閉。主要診斷包括腦梗死、卵圓孔未閉、高脂血症。
由於患者採用RoPE評分結果診斷準確性不佳，故採用新的卒中亞型分類A-S-C-O：A（atherothrombosis），S（small vessel disease），C（cardioembolic），O（other causes）。
最後得出少年患者卒中病因為煙霧病/血管炎，中年患者卒中病因為心源性栓塞。
治療方面，少年患者採用阿司匹林藥物治療，中年患者採用PFO封堵加阿司匹林治療。
Part
３
馮新紅：一例PFO相關卒中病歷分享
一、病例介紹
患者為中年女性，急性病程。
主要症狀和體徵
：突發言語不能，但可理解他人言語，後可斷續言語，症狀反覆發作，症狀持續
既往史
：否高血壓、糖尿病、心臟疾病史，否偏頭痛病史。
診斷
定位診斷考慮患者有運動性失語，可定位於左側額下回後部，左側大腦中動脈上幹供血區受累。
定性診斷考慮為短暫性腦缺血發作（TIA）/小卒中。
急性腦卒中的診斷流程
隨後進行急診處理，患者拒絕了靜脈溶栓治療，使用阿司匹林加氯吡格雷，次日常規量雙抗治療，選用阿託伐他汀。
病因以及發病機制的診斷
三大常規檢查未見異常，超聲心動圖顯示左房增大，二尖瓣少量反流，左室射血分數在正常範圍內；Holter檢查偶發房早，室早；動態血壓監測未見明顯異常。
頸動脈超聲顯示雙側頸動脈粥樣硬化伴右側斑塊形成；TCD檢查無明顯異常。
頭MR未見新發梗死灶；頭頸CTA有顱腦、頸部動脈輕度粥樣硬化改變。
TCD發泡試驗陽性，IV級，考慮心內右向左分流。
超聲心動圖右心造影為陽性，卵圓孔開放，餘心內結構及血流同經胸超聲心動圖。
雙上下肢靜脈超聲未見明確血栓。
最終診斷為短暫性腦缺血發作（TIA），存在左側頸內動脈系統心源性栓塞，考慮動脈PFO可能。
二、診療體會
PFO發生卒中的機制包括反常栓塞、原位血栓形成、心律失常。反常栓塞一定要考慮PFO，但PFO相關卒中不一定都是由反常栓塞所致。
診斷反常性栓塞必備的條件是：主要為存在於PFO的右向左分流；栓塞來源不明；排除血流動力學異常引起的疾病。
三. 房顫和PFO所致卒中影像特徵
PFO卒中病灶
單個皮層梗死更為常見、多個小（
PFO卒中血管閉塞少見，血管再通率較低，可見於後迴圈。
房顫-卒中病灶
大面積梗塞或融合病變（ >15 mm），可以為多迴圈區域內病變。
房顫卒中可見顱內外大血管閉塞，可前後迴圈累及。
四. PFO治療
對於高危PFO卒中患者，考慮進行相應的PFO封堵術。
如果經過評估，患者可以進行抗凝治療或抗血小板治療，要結合患者的具體情況進行用藥，在有些特殊的情況下，如合併有靜脈血栓形成的患者，抗凝治療可能優於抗血小板治療。
PFO封堵預防腦栓塞事件復發的診療流程
專家討論
張萍教授：PFO患者抗凝治療的劑量和時長如何選擇？
馮新紅教授
：PFO的抗凝比較個體化，根據患者的基礎情況，比如是否有高凝狀態、下肢靜脈的異常進行治療。深靜脈血栓的患者，常規可能需要華法林治療三個月，但若患者有基礎疾病，則抗凝治療可能需要半年或更長時間，甚至監測患者指標進行個性化治療。
馬為教授
：就個人觀點看來，如果患者的卒中是由卵圓孔未閉導致的，同時患者又合併反常栓塞的高危因素，如深靜脈血栓，則總體上認為是反常栓塞所致。但卵圓孔未閉的患者可能也會和腦血管病有關。最主要的原因可能還是反常栓塞，所以此類患者抗凝需長期甚至終生治療。
從劑量上來說，如果使用華法林抗凝，則應按照INR值2~3 調整劑量。在NAVIAGTE ESUS亞組研究中發現，如果患者合併有PFO，與阿司匹林相比，採用利伐沙班抗凝治療復發栓塞的風險更低。所以從研究結果來看，選擇新型口服抗凝藥劑量應該為標準劑量。但此證據還需進一步明確。
張萍教授：如何評價無症狀的PFO患者是否為卒中發生的高危人群？此類患者該如何處理？
馬為教授
：既往認為，PFO是無害的，但由於目前認識不足，可能需要更多的研究來明確。但對此類患者需要進行一級預防還是二級預防，確實很難回答。個人認為，如果PFO患者沒有出現症狀，可詢問患者平時有無頭痛。如果有頭痛症狀，可以進行核磁篩查進一步鑑別。如果各項篩查均呈陰性，可對患者進行生活指導，避免脫水，定期活動減少深靜脈血栓形成。如果患者要進行手術，患者和醫生都要注意預防深靜脈血栓的發生。
