重點難點
掌握
局麻藥常用劑量（及其範圍）常用局麻技術、局麻藥毒性反應的表現、預防和處理原則
熟悉
神經阻滯、椎管內麻醉的實施原則熟悉麻醉意外和麻醉併發症的預防和處理要領
瞭解
瞭解椎管內麻醉操作步驟、管理方法及併發症的防治
椎管內麻醉
概念
蛛網膜下隙阻滯（spinalblock，簡稱腰麻）
硬膜外間隙阻滯（epiduralblock）
腰麻-硬膜外間隙聯合阻滯（combinedspinal-epiduralanesthesia）
一、椎管內麻醉的解剖基礎
（一）脊柱和椎管
（二）韌帶
棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶
（三）脊髓、脊膜與腔隙
1。脊髓下端成人一般終止於L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣，並隨年齡增長而逐漸上移
2。脊髓的被膜從內至外為軟膜、蛛網膜和硬脊膜
（四）根硬膜、根蛛網膜和根軟膜
（五）骶管
骶裂孔和骶角是骶管穿刺定位時的重要解剖標誌
（六）脊神經
1。脊神經共31對：頸神經（C）8對，胸神經（T）12對，腰神經（L）5對，骶神經（S）5對和尾神經（Co）1對；脊髓的被膜從內至外為軟膜、蛛網膜和硬脊膜
2。各種神經纖維粗細依次為運動纖維、感覺纖維及交感和副交感纖維
二、椎管內麻醉的機制及生理
（一）腦脊液
1。成人總容積約120～150ml，在脊蛛網膜下隙內僅25～30ml
2。pH為7。35，比重1。003～1。009
（二）藥物作用部位
椎管內麻醉的主要作用部位是脊神經根
（三）麻醉平面與阻滯作用
1。麻醉平面是指感覺神經被阻滯後，用針刺法測定面板痛覺消失的範圍
2。阻滯先後順序：交感神經，感覺神經，運動神經
（四）椎管內麻醉對生理的影響
1.對呼吸的影響
取決於阻滯平面的高度，尤以運動神經被阻滯的範圍更為重要
2.對迴圈的影響
①低血壓
②心動過緩
3.對其他系統的影響
噁心、嘔吐、尿瀦留等
三、蛛網膜下隙阻滯
局麻藥注入到蛛網膜下隙，阻斷部分脊神經的傳導功能而引起相應支配區域的麻醉作用稱為蛛網膜下隙阻滯
（一）分類
1.給藥方式：
單次法和連續法
2.麻醉平面：
阻滯平面達到或低於T10為低平面，高於T10但低於T4為中平面，如高至T4或以上為高平面腰麻（須警惕其安全可控性差）
3.局麻藥液的比重：
根據所用藥液的比重高於、等於、低於腦脊液比重情況，分別稱為重比重、等比重、輕比重腰麻
（二）腰麻穿刺術
體位：一般取側臥位，鞍區麻醉常為坐位
穿刺點：成人一般選L3～4間隙
定位：在兩側髂嵴最高點作一連線，此線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙
穿刺方法：
直入法
側入法
（三）腰麻常用藥
1.普魯卡因
常將普魯卡因150mg溶解於5%葡萄糖溶液或腦脊液3ml中，配製成5%普魯卡因重比重液，作用時間為1～1。5小時
2.丁卡因
常將1%丁卡因溶液1ml（10mg），加10%葡萄糖溶液和3%麻黃鹼溶液各1ml，配製成1：1∶1重比重溶液。起效時間5～10分鐘，作用時間2～2。5小時
3.布比卡因
常用劑量為8～15mg。常用濃度為0。5%～0。75%的布比卡因2ml，加10%葡萄糖溶液1ml配成重比重溶液，起效時間和作用時間與丁卡因類似
（四）麻醉平面的調節
影響麻醉平面的因素很多，如局麻藥藥液的比重、劑量、容積、病人身高、脊柱生理彎曲和腹腔內壓力等，但藥物的劑量是影響腰麻平面的主要因素，劑量越大，平面越高
如這些因素不變，則其他重要影響因素包括：
1.穿刺間隙
2.病人體位
3.注藥速度
（五）併發症
1.術中併發症
（1）血壓下降
（2）呼吸抑制
（3）噁心嘔吐
2.術後併發症
（1）腰麻後頭痛
（2）尿瀦留
（3）腰麻後神經併發症：①腦神經麻痺；②粘連性蛛網膜炎；③馬尾叢綜合徵
（4）化膿性腦脊膜炎
（六）適應證和禁忌證
1.適應證：
腰麻適用於2～3小時以內的下腹部、盆腔、下肢和肛門會陰部手術，如闌尾切除、疝修補、半月板摘除、痔切除、肛瘻切除術等
2.禁忌證：
①中樞神經系統疾患；②凝血功能障礙；③休克；④穿刺部位有面板感染；⑤膿毒症；⑥脊柱外傷或結核；⑦急性心力衰竭或冠心病發作
四、硬脊膜外阻滯
（一）硬膜外穿刺術
穿刺棘突間隙的選擇：見表
硬膜外穿刺方法：直入法和側入法
穿刺針到達硬膜外間隙的判斷：
①阻力消失法
②毛細管負壓法：導管留在硬膜外間
隙的長度：3～4cm
穿刺棘突間隙的選擇
（二）常用局麻藥和注藥方法
利多卡因：1。5%～2%濃度，起效時間5～8分鐘，作用維持時間約1小時左右
丁卡因用：0。25%～0。33%濃度，起效時間10～20分鐘，維持時間1。5～2小時
布比卡因：0。5%～0。75%濃度，起效時間7～10分鐘，維持時間2～3小時
羅哌卡因：0。75%濃度，起效時間7～10分鐘，維持時間2～3小時
注藥方法：
試驗劑量
追加劑量
（三）麻醉平面的調節
硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，呈節段性
影響平面的主要因素有：
①局麻藥容積
②穿刺間隙
③導管方向
④注藥方式
⑤病人情況
此外，還有藥液濃度、注藥速度和病人體位等也可產生一定影響
（四）併發症
1.術中併發症
（1）全脊椎麻醉（totalspinalanesthesia，TSA）
硬膜外麻醉所用局麻藥大部分或全部意外注入到蛛網膜下隙，使全部脊神經被阻滯的現象
臨床表現：
注藥後幾分鐘內發生呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失，繼而呼吸停止
治療：
面罩加壓給氧，緊急氣管內插管人工呼吸，加速輸液，血管加壓藥維持迴圈穩定
預防：
必須嚴格遵守操作規程，穿刺時仔細謹慎，導管置入硬膜外間隙後應回抽無腦脊液，用藥時必須給試驗劑量，確定未注入蛛網膜下隙後方可繼續給藥
（2）局麻藥毒性反應
（3）血壓下降
（4）呼吸抑制
（5）噁心嘔吐
2.術後併發症
（1）神經損傷
（2）硬膜外血腫及早診斷，8小時內行椎板切開減壓術
（3）脊髓前動脈綜合徵
（4）硬膜外膿腫
（5）導管拔出困難或折斷
（五）適應證和禁忌證
1。最常用於橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術
2。還用於頸部、上肢和胸壁手術
禁忌證與腰麻相似：
1。穿刺點面板感染、凝血功能障礙、休克、脊柱結核或嚴重畸形、中樞神經系統疾患等
2。對老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等病人，應非常謹慎
五、骶管阻滯
六、蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯
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內科學
內科學在臨床醫學中佔有極其重要的位置，它是臨床醫學各科的基礎學科，所闡述的內容在臨床醫學的理論和實踐中有其普遍意義，是學習和掌握其他臨床學科的重要基礎。它涉及面廣，包括呼吸、迴圈、消化、泌尿、造血系統、內分泌及代謝、風溼等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學一起並稱為臨床醫學的兩大支柱學科，為臨床各科從醫者必須精讀的專業。